О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2004 года N 93 "Об утверждении Порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение ... (утратил силу с 11.12.2006)

Заявка
на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС (образец)

на "

"

200

года

(число)

(месяц)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

(тыс.руб.)

Наименование показателей

Поступило с начала года*

Предъявлено к оплате фармацевтическими организациями**

Недостаток средств (гр.3-гр.2)

________________

* Указывается общий объем фактически поступивших на счет ТФОМС на дату подачи заявки средств из ФОМС (на основании платежных поручений ФОМС);

** Указывается на дату подачи заявки сумма средств по предъявленным к оплате счетам фармацевтическими организациями с начала года, с учетом данных соответствующих актов проверок, проводимых ТФОМС в соответствии с приказом ФОМС от 02.02.2005 N 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами", регистрационный N 6361 Министерства юстиции Российской Федерации от 28.02.2005.

1

2

3

4

Расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)