N строки | Количество рецептов, штук | Сумма, тыс. рублей | |||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Предъявлено к оплате (стр.11+стр.12) | 10 | ||||
Принято к оплате | 11 | ||||
Не принято к оплате (сумма строк с 13 по 15) | 12 | ||||
в том числе по причине: | |||||
- | отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи | 13 | |||
- | отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств | 14 | |||
- | отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка | 15 | |||
Справка: | |||
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской организацией | |||
за нарушение договорных обязательств (стр.16) | тыс.рублей | ||
из них: за просрочку платежей (стр.17) | тыс.рублей | ||