N строки | Количество рецептов, штук | Сумма, тыс.рублей | |||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Предъявлено к оплате (стр.17+стр.18) | 16 | ||||
Принято к оплате | 17 | ||||
Не оплачено (сумма строк с 19 по 21) | 18 | ||||
в том числе по причине: | |||||
- | отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи | 19 | |||
- | отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств | 20 | |||
- | отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка | 21 | |||
Руководитель организации | |||||||||
(ФИО) | (подпись) | ||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||
(ФИО) | (подпись) | ||||||||
Фамилия и N телефона исполнителя | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
(дата составления документа) | |||||||||