Наименование медицинской | Медицинская документация |
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного
случая на производстве и степени их тяжести
Выдано | |||
(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(го) выдается медицинское заключение) | |||
о том, что пострадавший | |||
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность | |||
(профессия) пострадавшего) | |||
поступил в | |||
(наименование медицинской организации, ее структурного | |||
подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения) | |||
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 | |||
(с указанием характера и локализации | |||
повреждений здоровья) | |||
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории | |||
(указать степень тяжести травмы: | |||
тяжелая, легкая) | |||
Заведующий отделением | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | |||||
Лечащий врач | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | |||||
Дата | ||||||
| ||||||