Наименование федерального специализированного медицинского учреждения |
РЕЕСТР
больных, ожидающих госпитализацию для получения
дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
N | Ф.И.О. больного | Возраст | Место жительства (наименование субъекта Российской Федерации) | Показанный вид дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи | Планируемая дата госпитализации | |||
" | " | 2005 г. | ||||||||
Руководитель учреждения | ||||||||||
(фамилия, телефон исполнителя) |