Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных ... (с изменениями на 06.02.2006) (фактически утратил силу)

Форма N 67

временная

Представляют:

Сроки представления

Утверждена

Федеральные специализированные медицинские учреждения:

За 6 и 9 мес. не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за

приказом Минздравсоцразвития России и РАМН

подведомственные Росздраву - в Росздрав;

год - не и позднее 20 января

от ____ N ____

подведомственные РАМН - в РАМН.

За 6 и 9 мес. не позднее 20 числа месяца, следующего

Полугодовая, за 9 мес,  годовая*,

Росздрав и РАМН (сводный отчет) - в Минздравсоцразвития России

за отчетным периодом, за год - не позднее 10 февраля

(подчеркнуть)

Наименование
отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код (проставляет отчитывающаяся организация)

отчиты-
вающейся органи-
зации по ОКПО

вида деятель-
ности по ОКДП

отрасли по ОКОНХ

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

7

Наименование субъекта Российской Федерации, населению которого оказана дорогостоящая

Код территории ПО ОКАТО

Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Код вида*

Число выполненных квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

медицинская помощь

всего

в т.ч. детям

1

2

3

4

5

6

Всего:

"

"

2005 г.

Руководитель учреждения

подпись, печать

(фамилия, телефон исполнителя)