Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения (с изменениями на 28 декабря 2009 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС от 18.02.2011 N 36)

рублей

Субъект Российской Федерации

N
строки

Кредиторская задолженность на начало отчетного периода

Направлено средств на оплату медицинской помощи,

Кредиторская задолженность на конец отчетного периода

всего

в том числе со сроком возникно-
вения свыше 30 дней

оказанной гражданам за пределами территории страхования

всего

в том числе со сроком возникно-
вения свыше 30 дней

1

2

3

4

5

6

7

Центральный федеральный округ

01

Белгородская область

02

и далее по субъектам Федерации

Байконур

91

Итого по территории

92

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за составление формы

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

г.

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)