Точный
Действующий

О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

Приложение N 17  


Кому представляется

Представляют:

наименование, адрес получателя


Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу и ОРВИ/Центр экологии и эпидемиологии гриппа

Учреждение (отправитель)

(по принадлежности)

город, e-mail, факс, телефон

Электронная почта, факс

Адрес учреждения

Еженедельно

республика, край, область, город

     

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ с летальным исходом


Ф.И.О. больно-
го, от

Воз-
раст

Даты

Эпидемиологи-
ческие данные

Тяжесть течения заболеваний

которого был выделен вирус гриппа

на-
чала забо-
лева-
ния

смер-
ти

вспыш-
ка в коллек-
тиве*

спора-
дичес-
кий случай

выра-
жен-
ность лихо-
радки (max t°)

уровень пораже-
ния дыха-
тельных путей

наличие осложне-
ний (пневмо-
ния, отиты, синуситы и др.)

характер неотлож-
ных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОССН, ОСЛТ, С, ГС)

          

Примечание:

     * - длительность вспышки

суток

ИТЭП - инфекционно-токсическая

энцефалопатия

     интенсивность

(% охвата)

ИТШ - инфекционно-токсический шок

     сроки развития.

Дополнительно указать:

ОДН - острая дыхательная недостаточность

место госпитализации

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит

N истории болезни

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

Эпикриз, дата

С - судороги

Протокол вскрытия: N, дата

ГС - геморрагический синдром


"

"

200

г.

Руководитель опорной базы

     

Текст документа сверен по:
"Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти",
N 23, 06.06.2005