Заявление
прошу зарегистрировать в Российской Федерации лекарственное средство для животных / кормовую добавку отечественного (зарубежного) производства | |||||||||||||
(торговое название продукции - лекарственного средства для животных / кормовой добавки) | |||||||||||||
1. Заявитель | |||||||||||||
(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||
2. Местонахождение Заявителя | |||||||||||||
(адрес места нахождения, телефон / факс, ИНН юридического лица) | |||||||||||||
3. Представитель Заявителя | |||||||||||||
(Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН (при наличии), доверенность - дата / N) | |||||||||||||
4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных /кормовой добавке): | |||||||||||||
4.1. Название продукции | |||||||||||||
(торговое название / оригинальное название на русском языке, научное название на латинском языке, | |||||||||||||
включая международное непатентованное название лекарственного средства для животного/кормовой добавки) | |||||||||||||
4.2. Форма выпуска | |||||||||||||
4.3. Состав | |||||||||||||
(компонентный состав продукции по фармгруппе, действующее вещество) | |||||||||||||
(наличие компонентов растительного / животного происхождения, не содержащих ГМО) | |||||||||||||
4.4. Назначение | |||||||||||||
5. Наличие патента, его номер, владелец | |||||||||||||
6. Разработчик продукции | |||||||||||||
(наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон) | |||||||||||||
7. Производитель продукции | |||||||||||||
(адрес места нахождения, телефон) | |||||||||||||
(наименование фирмы-производителя / наименование зарубежного производителя) | |||||||||||||
8. Сведения о регистрации продукции | |||||||||||||
(номер и дата регистрации в Российской Федерации, дата окончании срока регистрации, регистрация за рубежом) | |||||||||||||
Заявка подана: | |||||||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||||||
(подпись Заявителя / представителя Заявителя) | |||||||||||||
(Ф.И.О., занимаемая должность) | |||||||||||||
Печать |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"