Об утверждении форм представления гражданина Российской Федерации к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России" и перечня документов, подтверждающих сдачу крови или плазмы крови (с изменениями на 5 апреля 2012 года) (утратил силу с 01.09.2023 на основании приказа Минздрава России от 25.07.2023 N 382н)

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование субъекта Российской Федерации)

Форма N 405-05/у
Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России

(наименование организации здравоохранения)

от 31 марта 2005 года N 246

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
донора (активного, резерва, родственника)

Группа крови

Резус-фактор

1.

Фамилия

имя

отчество

2.

Число, месяц и год рождения

3.

Паспорт: серия

N

4.

Страховой полис ОМС: серия

N

5.

Место работы, телефон

6.

Домашний адрес, телефон

7.

Дата зачисления

8.

Дата и причина снятия с учета

9.

На момент снятия с учета количество кроводач

и плазмодач

10.

Подпись лица, заполнившего карточку

(подпись)

(Ф.И.О.)

Ответственное лицо

(подпись)

(Ф.И.О.)

Печать

ОТМЕТКИ
о взятии крови (плазмы крови)

Дата

Вид донации

Коли-
чество

Подпись

Дата

Вид донации

Коли-
чество

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

________________     

Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций.

В графах 1, 5 "Дата" проставляются число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации" указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество" указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица, производившего забор крови.