УТВЕРЖДЕНО | УТВЕРЖДЕНО | |
Руководитель ТФОМС | Руководитель ТФОМС | |
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | |
"___" _________200__ г. | "___" _________200__ г. |
АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
за _______________ 200___ г.
ТФОМС | ||
(наименование ТФОМС) | ||
Фармацевтическая организация | ||
(наименование фарморганизации) | ||
(в рублях) | |||||||
Сумма денежных средств по неоплаченным счетам на начало месяца | Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан | Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода rp.1+гр.6-гр.7=гр.8 | |||||
N счета | Дата счета | Предъявлено к оплате | Отклонено от оплаты по актам экспертизы | Принято к оплате гр.4-гр.5 = гр.6 | Оплачено | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода составила: | |
рублей | |
(прописью) | |
Главный бухгалтер | |||
МП | МП | ||
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | ||
Дата | 200 | г. | Дата | 200 | г. |