РЕЕСТР
лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи
форма РЛ-1 | Коды | ||||||||||||||
по ОКУД | |||||||||||||||
на | 200 | года | Дата | ||||||||||||
Учреждение-отправитель | по ОКПО | ||||||||||||||
(наименование аптечного учреждения) | |||||||||||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | ||||||||||||||
Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | ||||||||||||||
Учреждение-получатель | по ОКПО | ||||||||||||||
(наименование фармацевтической организации) | |||||||||||||||
Периодичность: ежемесячная | по ОКУД | ||||||||||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ | ||||||||||||||
N п/п | Торговое наименование лекарственного средства | Численность граждан, получивших лекарственные средства (человек) | Кол-во рецептов (штук) | Количество отпущенных лекарственных средств упаковок/штук | Предельная цена возмещения за отпущенные лекарственные средства (упаковку/штуку) | Сумма за отпущенные лекарственные средства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итоговая сумма по странице | ||||||
Итого по реестру |
Руководитель аптечного учреждения | ||||
М.П. | (Ф.И.О.) | |||
Главный бухгалтер | ||||
(Ф.И.О.) |