Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы (не действует на территории РФ на основании приказа Минфина России от 30.04.2020 N 184)

Вид страхо-
вания

Срок

Дата вступления договора в силу

Стра-
ховая сумма

Инспекция государственного страхования

по

(городу, району)

(области, края, АССР, ССР)

(Заполняется инспекцией (управлением) госстраха перед направлением на освидетельствование)

АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N

гр.

(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

лет,

работающего (ей)

(возраст),

года

(где, кем)

Предъявлен паспорт*     серии

N

,    выданный

отделением милиции города

района

(области, края, АССР, ССР)

________________

*  При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.

1.

Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается, когда, где, при каких обстоятельствах была получена травма и ее вид: производственная, бытовая, спортивная и т.д.)

2.

Диагноз лечебно-профилактического учреждения

3.

Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:

4. Данные объективного исследования* (подробно описываются внешние данные и состояние функции поврежденного органа, установленные при освидетельствовании. При исследовании парных органов описание объективных данных проводится при сопоставлении этих органов):

________________

*  Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1-4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.

ВСЭК (врачу-эксперту)

представлена

(ненужное зачеркнуть)

не представлена

рентгенограмма от

"

"

19

г.

N

(дается описание представленной рентгенограммы)

"

"

19

г.

(подпись фамилия врача-эксперта инспекции госстраха - разборчиво)

5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта инспекции госстраха, которой разрешены самостоятельные выплаты страховых сумм) о состоянии функции поврежденного органа*:

________________

*  Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.

что соответствует:

%

%

Всего

%

постоянной утраты общей трудоспособности

утраты общей трудоспособности

(по ст.

-

%,

(по ст.

-

%,

по ст.

-

%,

по ст.

-

%,

по ст.

-

%)

по ст.

-

%)

В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный подлежит

переосвидетельствованию в

19

г.

месяц