Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы (не действует на территории РФ на основании приказа Минфина России от 30.04.2020 N 184)

Управление государственного страхования

по

(ССР, АССР, краю, области, городу)

ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

По делу гр.

(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

19

г.

рождения, застрахованного(ой) по:

на

лет

с

"

"

19

г.

р.

(вид страхования)

года

(страховая сумма)

на

лет

с

"

"

19

г.

р.

(вид страхования)

года

(страховая сумма)

на

лет

с

"

"

19

г.

р.

(вид страхования)

года

(страховая сумма)

(ССР, АССР, край, район, город)

"

"

19

г.

Врач-эксперт

(подпись разборчиво)