Инспекция | государственного страхования | ||
управление | |||
по | |||
(городу, району, области, краю, АССР, ССР) | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
Председателя ВСЭК | |||
врача-эксперта управления | (фамилия, инициалы разборчиво) | ||
по страхованию гр. | |||
(фамилия, имя, отчество - писать полностью) | |||
застрахованного(ной) по: |
на | лет | с | " | " | 19 | г. | ||||||
года | ||||||||||||
на | лет | с | " | " | 19 | г. | ||||||
года | ||||||||||||
на | лет | с | " | " | 19 | г. | ||||||
года | ||||||||||||
В результате травмы, полученной | " | " | 19 | г. | ||||
у застрахованного был: | ||||||||
подтвержденный выписками из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными | ||||||||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | ||||||||
и рентгенограммами: | ||||||||
N | от | " | " | 19 | г. | ||||
N | от | " | " | 19 | г. | ||||
Утрата общей трудоспособности по статьям | ||||||||||
составляет | %. Решение | окончательное | (ненужное зачеркнуть) | |||||||
предварительное | ||||||||||
В связи с незаконченностью болезненного процесса | застрахованный | |||||||||
подлежит освидетельствованию | ||||||||||
19 | г. | |||||||||
месяц | ||||||||||
" | " | 19 | г. | Председатель ВСЭК | |||||
Врач-эксперт управления | |||||||||