19. Перед освидетельствованием застрахованного члены ВСЭК (врач-эксперт) должны ознакомиться с представленными медицинскими документами с тем, чтобы установить, имела ли место травма, была ли она получена в период страхования и подтверждена ли она медицинскими документами, т.е. имеется ли в них описание объективных данных (клинических, рентгенологических, лабораторных и т.д.), характерных для вида повреждения и соответствующих дате травмы.
Председатель ВСЭК (врач-эксперт) должен проверить, из всех ли лечебно-профилактических учреждений, в которых лечился застрахованный по поводу данной травмы, получены медицинские документы, а также убедиться, что эти документы не содержат неоговоренных исправлений и противоречивых сведений, подписаны заместителем главного врача по лечебной части (заведующим отделением), лечащим врачом и заверены печатью лечебно-профилактического учреждения.
Примечание. Если факт получения травмы в период действия данного договора страхования не подтверждается медицинскими документами, делается соответствующая запись в акте ф. N 176, а документы возвращаются инспекции (управлению) госстраха.
20. Освидетельствование застрахованного должно начинаться с опроса, в процессе которого выясняются необходимые для проведения экспертизы сведения: когда, где и при каких обстоятельствах была получена травма, в какое лечебное учреждение застрахованный впервые обратился или куда был доставлен в связи с данной травмой и где лечился в дальнейшем. Затем необходимо выяснить основные жалобы застрахованного в связи с перенесенной им травмой. Полученные в ходе опроса сведения заносятся в п.1 и 3 акта ф. N 176. Затем ВСЭК. приступает к освидетельствованию застрахованного с учетом указаний, содержащихся в соответствующих разделах настоящей инструкции.
Описание объективных данных должно быть подробным и полно отражать наличие или отсутствие патологических изменений, наступивших в результате перенесенной застрахованным травмы.
При исследовании одного из парных органов (верхней или нижней конечности, глаза, уха) описание объективных данных обязательно должно проводиться при сопоставлении его с неповрежденным органом. Предварительно ВСЭК (врач-эксперт) должна убедиться, что второй орган не изменен в результате перенесенных ранее травм или заболеваний. Если же парный орган был изменен ранее, исследование проводится без их сопоставления. Об этом делается соответствующая отметка в акте ф. N 176.
Объективные данные, установленные при освидетельствовании, описываются в п.4 акта ф. N 176.
Представленные ВСЭК (врачу-эксперту) рентгенограммы должны быть изучены и описаны в акте ф. N 176 независимо от того, имеется ли их описание в медицинских документах и совпадает ли оно с мнением ВСЭК (врача-эксперта). При этом, если ВСЭК (врач-эксперт) пришла к выводу, что эти рентгенограммы не подтверждают диагноз лечебно-профилактического учреждения, они должны быть направлены вместе с медицинскими документами и актом ф. N 176 инспекции (управлению) госстраха для получения заключения консультанта-рентгенолога.
В этом случае в п.5 акта ф. N 176 делается запись "Документы и рентгенограммы направлены на консультацию". Акт подписывается всеми членами ВСЭК. В дальнейшем заключение дает врач-эксперт управления государственного страхования без возврата документов ВСЭК. Председатель ВСЭК ставится в известность о принятом управлением решении.
В дальнейшем рентгенограммы должны быть возвращены лечебно-профилактическому учреждению, в котором они были сделаны. Страхователю рентгенограммы возвращаются только в том случае, если они были им представлены без запроса страховых органов. О возврате рентгенограмм должна быть сделана соответствующая отметка в акте освидетельствования (ф. N 176).
Если по какой-либо причине рентгенограммы ВСЭК (врачу-эксперту) не представлены, об этом следует сделать отметку в п.4 акта ф. N 176. Переписывать из медицинских документов заключение по рентгенограммам не разрешается. В случае необходимости ВСЭК (врач-эксперт) может направить застрахованного на контрольное рентгенологическое исследование.
Примечание. Во всех случаях, когда освидетельствование проходят страховые или медицинские работники, или травма получена застрахованным в первые дни после вступления договора страхования в силу, рентгенограммы остаются в деле до принятия управлением госстраха решения о возможности выплаты страховой суммы.
21. В том случае, если застрахованный представил ВСЭК (врачу-эксперту) медицинские документы с заключениями специалистов или данными дополнительных исследований, содержащиеся в них сведения следует записать в п.4 акта ф. N 176.
22. При проведении освидетельствования ВСЭК (врач-эксперт) должна установить, вызвала ли перенесенная застрахованным травма нарушение функции поврежденного органа или после проведенного лечения его функция восстановилась.
Если в ходе освидетельствования устанавливаются функциональные нарушения, наступившие как прямое последствие травмы, полученной в период страхования, ВСЭК (врач-эксперт) определяет степень их выраженности и описывает в п.4 акта ф. N 176. На основании результатов освидетельствования ВСЭК выносит заключение, которое отражает в п.5 акта ф. N 176.
23. Врач-эксперт не выносит заключение по результатам освидетельствования и п.5 не заполняет, а также не устанавливает и не указывает в акте процент утраты застрахованным общей трудоспособности. В этих случаях заключение по результатам освидетельствования выносит врач-эксперт управления госстраха. Однако, если инспекции госстраха предоставлено право самостоятельно выплачивать страховые суммы в связи с утратой застрахованными общей трудоспособности, врач-эксперт обязан вынести заключение о последствиях травмы и установить процент утраты общей трудоспособности, соответствующим образом оформив акт освидетельствования.
24. Если инспекции госстраха, имеющей ВСЭК, не предоставлено право самостоятельно выплачивать страховые суммы, то заключение ВСЭК проверяется врачом-экспертом управления госстраха. Заключение ВСЭК проверяется также врачом-экспертом управления госстраха и в том случае, если страховая сумма, подлежащая выплате, превышает установленный для инспекции госстраха лимит.
25. В зависимости от степени выраженности патологических изменений, наступивших только в результате данной травмы, устанавливается размер постоянной утраты общей трудоспособности (в процентах) по статьям "Таблицы".
Примечание. Под постоянной утратой общей трудоспособности (стойким расстройством здоровья у детей) понимается предусмотренное "Таблицей" нарушение функции поврежденного в результате травмы органа, объективно установленное при освидетельствовании.
Если ВСЭК (врач-эксперт) пришла к выводу, что перенесенная застрахованным травма не повлекла за собой функциональных нарушений и утрата общей трудоспособности была временной, то в случаях, предусмотренных "Таблицей", определяется процент утраты общей трудоспособности по гр.4 соответствующей статьи.
Если же будет установлено, что функция органа была нарушена ранее в результате какого-либо заболевания, врожденной патологии или травмы, полученной до заключения договора страхования, ВСЭК (врач-эксперт) должна учитывать это при вынесении экспертного решения.
При этом, если в медицинских документах имеется только указание об имевшемся ранее нарушении функции органа (например, об ограничении подвижности позвоночника, движений в суставе и т.п.), но степень ее установить не представляется возможным, условно считается, что она была нарушена умеренно и из этого предположения следует исходить при вынесении решения о последствиях травмы, полученной в период страхования. Если же в медицинских документах имеется указание о степени нарушения функции органа до данной травмы, определение процента утраты общей трудоспособности проводится с учетом этого обстоятельства. В акте освидетельствования ВСЭК (врач-эксперт) должна указать, ухудшилось ли (и в какой степени) состояние функции органа, или перенесенная застрахованным травма не повлекла за собой патологических изменений.
26. Экспертное решение по результатам освидетельствования принимается всем составом ВСЭК и записывается в п.5 акта освидетельствования (ф. N 176). Председатель и члены ВСЭК несут ответственность за правильность и обоснованность вынесенного заключения. Если председатель или отдельные члены ВСЭК не согласились с другими членами комиссии, они должны письменно изложить свое мнение и приложить его к акту освидетельствования. В таком случае заключение по делу дает врач-эксперт управления госстраха.
27. В тех случаях, когда договоры страхования были заключены страхователем в различных инспекциях госстраха и решение о возможности выплаты страховой суммы в связи с перенесенной травмой принимается различными управлениями госстраха, управлению, направившему запрос, высылаются заверенные врачом-экспертом и начальником отдела выплат этого управления копии медицинских документов и акта освидетельствования. На направляемых документах должна ставиться печать.
ВСЭК (врач-эксперт), освидетельствуя застрахованного, получившего травму, по поручению страховых органов другой области или республики, не заполняет п.5 акта освидетельствования и не устанавливает процент утраты общей трудоспособности. В этом случае врач-эксперт управления госстраха проверяет полноту и правильность оформления документов, после чего они высылаются в управление госстраха, которое должно рассматривать вопрос о выплате страховой суммы.
ВСЭК (врач-эксперт) не устанавливает также процент утраты (постоянной утраты) общей трудоспособности по страхованию от несчастных случаев рабочих и служащих за счет предприятий, учреждений и организаций.
28. Если при первичном освидетельствовании установлено, что болезненный процесс не закончен, не наступила консолидация перелома, запланировано оперативное или консервативное лечение, застрахованный назначается на повторное освидетельствование не ранее чем через 3 месяца после первичного, но не позднее года со дня травмы. Срок повторного освидетельствования назначается с учетом последствий и осложнений травмы, а также планируемого лечения. Предварительно следует получить выписки из медицинских документов за период лечения с момента оформления предыдущих выписок до повторного освидетельствования.
В таких случаях процент утраты общей трудоспособности устанавливается предварительно по графе 4 соответствующей статьи "Таблицы". Если для имеющегося повреждения процент утраты общей трудоспособности графой 4 не предусмотрен, предварительно он определяется в размере, установленном для легкой степени функциональных нарушений. Одновременно страхователь должен быть письменно поставлен в известность о том, что это решение является предварительным, а окончательное будет принято после повторного освидетельствования. В этом же письме следует указать срок повторного освидетельствования.