О введении медицинской документации для аллергологического кабинета (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

КОД ФОРМЫ ПО ОКУД

КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО

МИНЗДРАВ СССР

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Наименование учреждения

ФОРМА N 135/У
УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85 N 300

Адрес:

ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Домашний адрес и телефон

Диагноз

Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19__ г.

У больного(ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим аллергенам:

1. Медикаменты и сыворотки.

2. Пищевые продукты.

3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.

4. Эпидермальные аллергены.

5. Бытовые аллергены.

       6. Пищевые аллергены.

Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон,

) с 19__ г. (доза в сутки

).

Телефон аллергологического кабинета

Подпись врача-аллерголога

Дата составления паспорта