О введении медицинской документации для аллергологического кабинета (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

КОД ФОРМЫ ПО ОКУД

КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО

МИНЗДРАВ СССР

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Наименование учреждения

ФОРМА N 134/У
УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85 N 300

Карта аллергологического обследования

Фамилия, имя, отчество

Дата

Скарификационные тесты

оценка реакции

оценка реакции

тест-контр. жидкость

Пыльцевые аллергены

р-р гистамина

смесь деревьев

Бытовые аллергены

смесь трав

береза

дом. пыль серия N

ольха

дом. пыль серия N

лещина (орешник)

перо подушки

дуб

библиотечная пыль

клен

тополь

тимофеевка

Эпидермальные аллергены

овсяница

ежа

шерсть овцы

мятлик

шерсть собаки

райграс

шерсть кошки

лисохвост

шерсть кролика

костер

перхоть лошади

рожь

кукуруза

Пищевые аллергены

конопля

подсолнечник

одуванчик

полынь

лебеда

амброзия

Аллергены из насекомых

Наименование аллергенов

Оценка реакции

немедленная

замедленная

местная

общая

местная

общая

назальный тест

оценка реакции

конъюнктивальный тест

аппликационный тест

ингаляционный тест

прочие

Подпись врача