О порядке учета в лечебно - профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 03.12.2020 N 1283)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Минздрав СССР

Медицинская документация
Форма N 039/у-88

Наименование учреждения

Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 года

ВЕДОМОСТЬ

учета посещений
в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому

Фамилия и специальность врача

за

19

г.

Участок: территориальный N

цеховой N

Числа месяца

В поликлинике принято и

в том числе по поводу заболеваний

Сделано посеще-
ний

в том числе к детям в возрасте до 14 лет включительно

осмотрено - всего

взрослых и подрост-
ков

детей в возрасте до 14 лет включи-
тельно

на дому - всего

по поводу заболева-
ний

профи-
лактичес-
ких и патронаж-
ных

А

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8