О порядке учета в лечебно - профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 03.12.2020 N 1283)

Код формы по ОКУД

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 025-4/у-88

наименование учреждения

Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 года

ТАЛОН

на прием к врачу

Место кода

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Адрес или N карты амбулаторного больного

3. Кабинет N

4. Явиться

числа, в

час.,

мин.

5. К врачу

(фамилия)

6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.)

(нужное подчеркнуть)

7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за справкой, другие

причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать)

Подпись врача