Код формы по ОТКУД | |||||||||
МИНЗДРАВ СССР | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
Форма N 266/У-88 | |
Наименование учреждения | Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690 |
Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Представляется в
СНИЛ эпидемиологии и профилактики СПИД
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР
105275, Москва, 8-ая ул.Соколиной горы, 15
Клиническая инфекционная больница N 2
2 корпус, 5 отделение
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||
Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства в СССР | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
Место работы или учебы | ||||||||||||||||||||||||||
Код контингента | ||||||||||||||||||||||||||
Результат реакции иммуноблота: | ||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки | Тип тест-системы | N серии | ||||||||||||||||||||||||
Выявленные белки и гликопротеиды | ||||||||||||||||||||||||||
Учреждение, первично выявившее положительный результат в ИФА: | ||||||||||||||||||||||||||
Наименование: | Адрес: | |||||||||||||||||||||||||
Дата ИФА: | ||||||||||||||||||||||||||
Должность, фамилия, подпись лица, направившего донесение | ||||||||||||||||||||||||||
N телефона | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 19 | г. | |||||||||||||||||||||||
Примечание: В графе - "код контингента" - указать все коды из списка, к которым относится обследуемый. | ||||||||||||||||||||||||||
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), в т.ч. | 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - (всего), в т.ч. |
101 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными | 201 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
102 Наркоманы | 202 Наркоманы |
103 Гомо- и бисексуалисты | 203 Гомо- и бисексуалисты |
104 Больные вензаболеваниями | 204 Больные вензаболеваниями |
105 Лица с беспорядочными половыми связями | 205 Лица с беспорядочными половыми связями |
106 Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца | 207 Прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев |
108 Доноры | 209 Беременные |
109 Беременные | 210 Реципиенты препаратов крови |
110 Реципиенты препаратов крови | 211 Военнослужащие |
111 Военнослужащие | 212 Лица, находящиеся в местах лишения свободы |
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 213 Обследованные по клиническим показаниям |
113 Обследованные по клиническим показаниям | 214 Обследованные анонимно |
114 Обследованные анонимно | 215 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |