Код формы по ОТКУД | |||||||||
МИНЗДРАВ СССР | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
Форма N 265/У-88 | |
Наименование учреждения | Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690 |
Направление N _____ на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота
В | ||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование учреждения) | ||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||
Имя | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||
Место жительства в СССР | ||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||
Место работы или учебы | ||||||||||||||||||||||||||||
Код контингента | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата последнего положительного анализа: | ||||||||||||||||||||||||||||
в ИФА | тип тест-системы | N серии | ||||||||||||||||||||||||||
в Иммуноблоте | тип тест-системы | N серии | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес учреждения, направившего сыворотку | ||||||||||||||||||||||||||||
Телефон учреждения | Телетайп и телеграфный адрес | |||||||||||||||||||||||||||
Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 19 | г. | |||||||||||||||||||||||||
Примечание: В графу "код контингента" заносятся все коды из списка, к которым относится обследуемый. | ||||||||||||||||||||||||||||
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), в т.ч. | 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - (всего), в т.ч. |
101 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными | 201 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
102 Наркоманы | 202 Наркоманы |
103 Гомо- и бисексуалисты | 203 Гомо- и бисексуалисты |
104 Больные вензаболеваниями | 204 Больные вензаболеваниями |
105 Лица с беспорядочными половыми связями | 205 Лица с беспорядочными половыми связями |
106 Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца | 207 Прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев |
108 Доноры | 209 Беременные |
109 Беременные | 210 Реципиенты препаратов крови |
110 Реципиенты препаратов крови | 211 Военнослужащие |
111 Военнослужащие | 212 Лица, находящиеся в местах лишения свободы |
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 213 Обследованные по клиническим показаниям |
113 Обследованные по клиническим показаниям | 214 Обследованные анонимно |
114 Обследованные анонимно | 215 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |