Код формы по ОТКУД | |||||||||
МИНЗДРАВ СССР | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
Форма N 264/У-88 | |
Наименование учреждения | Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690 |
Направление N _____ на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
В | |
(наименование учреждения) |
N | Регистра- | Фамилия, имя, отчество (полностью) | пол | Год рожд. | Домашний адрес | Код контин- | Дата забора крови | Результат исследо- |
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 |
1 |
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал | |||||||
Дата " | " | 19 | г. | ||||
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), в т.ч. | 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - (всего), в т.ч. |
101 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными | 201 Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
102 Наркоманы | 202 Наркоманы |
103 Гомо- и бисексуалисты | 203 Гомо- и бисексуалисты |
104 Больные вензаболеваниями | 204 Больные вензаболеваниями |
105 Лица с беспорядочными половыми связями | 205 Лица с беспорядочными половыми связями |
106 Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца | 207 Прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев |
108 Доноры | 209 Беременные |
109 Беременные | 210 Реципиенты препаратов крови |
110 Реципиенты препаратов крови | 211 Военнослужащие |
111 Военнослужащие | 212 Лица, находящиеся в местах лишения свободы |
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 213 Обследованные по клиническим показаниям |
113 Обследованные по клиническим показаниям | 214 Обследованные анонимно |
114 Обследованные анонимно | 215 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными |