РЕКОМЕНДАЦИИ
по заполнению формы N 167/у-05
"Сопроводительного листа (для пораженного
в чрезвычайной ситуации)"
Форма N 167/у-05 "Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)" (далее - Сопроводительный лист) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным (больным) на этапах медицинской эвакуации.
Сопроводительный лист состоит из двух разделов: собственно Сопроводительного листа и Талона к сопроводительному листу (далее - Талон).
Сопроводительный лист и Талон имеют лицевую и оборотную стороны. Сопроводительный лист содержит 20 строк, Талон - 24 строки.
Сопроводительный лист (строки 1-20) и Талон к нему (строки 1-14) заполняются медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом) бригады скорой медицинской помощи, медицинского формирования службы медицины катастроф в случаях доставки пораженного в приемное отделение стационара учреждения здравоохранения или амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Сопроводительный лист направляется с пораженным при его эвакуации из района (зоны) чрезвычайной ситуации или на последующий этап эвакуации и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в учреждении здравоохранения.
При направлении пораженного на этап эвакуации в Сопроводительном листе заполняются данные в строках с 15 по 20.
Строки 15-24 Талона заполняются в стационаре учреждения здравоохранения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Талон при выписке пораженного из стационара, при переводе в другое учреждение здравоохранения или в случае его смерти отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой медицинской помощи или центр медицины катастроф, формирование которого доставило пораженного в стационар учреждения здравоохранения.
Если пораженный не был госпитализирован, талон заполняется врачом приемного отделения учреждения здравоохранения и пересылается на станцию скорой медицинской помощи или в центр медицины катастроф с соответствующей отметкой путем подчеркивания "обслужен амбулаторно".
При заполнении формы N 167/у-05:
а) в левом верхнем углу лицевой части Сопроводительного листа и Талона указывается полное название учреждения здравоохранения или наименование формирования службы медицины катастроф, заполнившего Сопроводительный лист и Талон, указывается также его адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома);
б) в строках 1-3 Сопроводительного листа и Талона указываются фамилия, имя, отчество пораженного с его слов, со слов родственников или знакомых с пораженным или в соответствии с имеющимися у пораженного документами документам (паспорт, удостоверение личности и т.п.);
в) в строке 4 Сопроводительного листа и Талона указывается пол пораженного путем обведения кружком соответствующих цифр: 1 (мужской пол), 2 (женский пол);
г) в строке 5 Сопроводительного листа и Талона указывается число полных лет для пораженных старше 1 года или число месяцев для пораженных младше 1 года и обводится кружком нужное слово "лет" или "мес.";
д) в строке 6 Сопроводительного листа и Талона указывается наименование чрезвычайной ситуации в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;
е) в строке 7 Сопроводительного листа и Талона указывается подробное месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации;
ж) в строке 8 Сопроводительного листа указывается основной диагноз;
з) в строке 9 Сопроводительного листа указывается состояние здоровья пораженного;
и) в строке 10 Сопроводительного листа и строке 9 Талона указывается вид оказанной медицинской помощи пораженному;
к) в строке 11 Сопроводительного листа и строке 10 Талона указывается оказанная помощь пораженному;
л) в строке 12 Сопроводительного листа и строке 11 Талона указывается, куда доставлен пораженный (полное название учреждения здравоохранения) и его адрес;
м) в строке 13 Сопроводительного листа и строке 12 Талона указывается наименование транспортного средства (санитарный автотранспорт, санитарный вертолет и т.д.), которым пораженный эвакуирован из района (зоны) чрезвычайной ситуации;
н) в строке 15 Сопроводительного листа указывается наименование этапа эвакуации (только в случае наличия последующего этапа до госпитализации пораженного в стационар учреждения здравоохранения);
о) в строке 16 указывается диагноз, установленный на последующем этапе эвакуации при его наличии;
п) в строке 17 Сопроводительного листа указывается наименование лечебных процедур, оказанных пораженному на последующем этапе эвакуации (только в случае наличия последующего этапа до госпитализации пораженного в стационар учреждения здравоохранения);