Действующий

О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2007 года)

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 3 февраля 2005 года N 112


Медицинская документация
Форма N 1/МК

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от __________ N ____________


СВЕДЕНИЯ
о медико-санитарных последствиях чрезвычайных
 ситуаций за I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год


Наименование чрезвычайной ситуации

N
стро-
ки

Число ЧС*

Число пострадав-
ших

Из них:

Число койко-дней, проведен-
ных в стационаре

погибло

оказана амбула-
торная помощь

оказана стацио-
нарная помощь

все-
го

в т.ч. де-
тей

все-
го

в т.ч. де-
тей

все-
го

в т.ч. де-
тям

все-
го

в т.ч. де-
тям

все-
го

в т.ч. де-
тьми

________________
     * ЧС - чрезвычайная ситуация.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего

01

в том числе:

Техногенные - всего

02

- из них:

аварии на ж/д транспорте

03

авиационные катастрофы

04

аварии на автодорогах

05

аварии водного транспорта

06

пожары и взрывы

07

аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)

08

аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)

09

аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)

10

аварии на системах жизнеобеспече-
ния: на электроэнергети-
ческих, коммунальных системах, на очистных сооружениях

11

аварии гидродинамичес-
кие (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)

12

внезапное обрушение зданий, сооружений, пород

13

Природные - всего - из них:

14

опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)

15

опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)

16

опасные метеорологичес-
кие и гелиогеофизичес-
кие явления

17

Биолого-
социальные - всего

18

Социальные - всего

19

- из них:

терроризм

20

Прочие ЧС

21


Руководитель

(подпись)

(Ф.И.О.)