О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2007 года)

Наименование учреждения (формирования)

Наименование учреждения (формирования)

Медицинская документация Форма 167/у-05 ____

службы медицины катастроф

службы медицины катастроф

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от ___________ N _________

Сопроводительный лист N
(для пораженного в чрезвычайной ситуации)

Талон к Сопроводительному листу N
(для пораженного в чрезвычайной ситуации)

1.Фамилия

Л

1. Фамилия

2. Имя

И
Н

2. Имя

3. Отчество

И
Я

3. Отчество

со слов, по документам

со слов, по документам

4. Пол: 1-м 2-ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) ___

4. Пол: 1-м 2-ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) ___

6. Наименование источника ЧС*

6. Наименование источника ЧС

7. Место возникновения ЧС

7. Место возникновения ЧС

(вписать адрес)

(вписать адрес)

8. Диагноз

8. Дата и время поражения "__" час. "__" мин.

О

20

г.

Т
Р
Е

9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, 2 - доврачебная,

9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или возможность заражения; 2 - легко пораженный; 3 - средней тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне тяжелый (подчеркнуть)

10. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, 2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, 4 - квалифицированная, 5 - специализированная (подчеркнуть)

3
А

3 - первая врачебная, квалифицированная, 5 - специализированная (подчеркнуть)

10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, 2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, 4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, 7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать)

Оборотная сторона Сопроводительного листа

Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу

11. Оказанная помощь:

11. Доставлен (медицинская эвакуация)

1 - остановка кровотечения,

в

2 - искусственное дыхание,

3 - кардиостимуляция, 4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, 7 - переливание крови,

11.1. "__" час "__" мин. _______ 20__ г.

8 - кровезаменителей, 9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать)

Л
И

11.2. по вызову, принятому в "__" час "__" мин. _______ 20__ г.

Н

И

12. Вид эвакотранспортного средства

Я

13. Врач

12. Доставлен (медицинская эвакуация)

(фельдшер)

фамилия

в

14. Диагноз при направлении 1 -

формирования, 2 - скорой медицинской

помощи, 3 - поликлиники, 4 -

12.1."__" час "__" мин. 20__ г.

консультантом (подчеркнуть и вписать

диагноз)

12.2. по вызову, принятому в "__" час

"__" мин. __________ 20__ г.

13. Вид эвакотранспортного средства

15. Диагноз приемного отделения

14. Врач

(фельдшер)

фамилия

15. Наименование последующего этапа

О

16. Заключительный:

Т

Р

16. Диагноз

Е

3

1 - история болезни, 2 - амбулаторная

А

карта, 3 - патолого-анатомический

протокол (подчеркнуть) N ____

17. Оказанная помощь на данном этапе

17. Операция "__" час. ________ 20__ г.

18. Провел в стационаре

дней

час.

18. Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 - контакт с больным или возможность заражения, 3 - легко пораженный, 4 - средней тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый (подчеркнуть)

19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть) ________ 20__ г.

19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - др. (вписать)

21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - др. (вписать)

"

час "

" мин.

20

г.

"

час "

" мин.

20

г.

22. Переведен

20. Замечания персонала,

20

г.

сопровождающего пораженного

23. Замечания учреждения

здравоохранения

24. Врач

отделения

фамилия