Медицинская документация
Форма N 55
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 года N 112
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ |
СВЕДЕНИЯ | ||||||||
за | 20 | г. | ||||||
Представляют: | Сроки представления: | Форма N 55 | |
Учреждения здравоохранения, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, - территориальному центру медицины катастроф | до 5 января | ||
Территориальный центр медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации | в установленные сроки | ||
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации | в установленные сроки | Годовая |
Наименование отчитывающейся организации | ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Код | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | |||||||
формы по ОКУД | отчитыва- | вида деятель- | отрасли по ОКОНХ | террито- | министер- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
чрезвычайных ситуаций по числу пострадавших (0100)
Наименование чрезвычайной ситуации | N стро- | Чис- | Число пострадав- | из них погибших | Из общего числа ЧС | |||||||||||||||||
все- | все- | в том чис- | все- | в том чис- | без по- | локаль- | мест- | территори- | региональ- | федераль- | трансгра- | |||||||||||
чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | чис- | ||||||||||
________________ | ||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | |||
ВСЕГО | 01 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
Техногенные - всего | 02 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
Аварий пассажир- | 03 | |||||||||||||||||||||
Авиацион- | 04 | |||||||||||||||||||||
Аварии на автодорогах | 05 | |||||||||||||||||||||
Аварии водного транспорта | 06 | |||||||||||||||||||||
Пожары и взрывы (с возможным последую- | 07 | |||||||||||||||||||||
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ) | 08 | |||||||||||||||||||||
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактив- | 09 | |||||||||||||||||||||
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологичес- | 10 | |||||||||||||||||||||
Аварии на системах жизнеобес- | 11 | |||||||||||||||||||||
- из них на комму- | 12 | |||||||||||||||||||||
Аварии гидродина- | 13 | |||||||||||||||||||||
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород | 14 | |||||||||||||||||||||
Прочие техногенные ЧС | 15 | |||||||||||||||||||||
Природные - всего | 16 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
Опасные геофизичес- | 17 | |||||||||||||||||||||
Опасные геологичес- | 18 | 1 | ||||||||||||||||||||
Опасные метеороло- | 19 | |||||||||||||||||||||
- из них сильный мороз | 20 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
Природные пожары | 21 | |||||||||||||||||||||
Прочие природные ЧС | 22 | |||||||||||||||||||||
Биолого- | 23 | |||||||||||||||||||||
- в том числе: | ||||||||||||||||||||||
Некоторые инфекцион- | 24 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
кишеч- | 25 | |||||||||||||||||||||
- в том числе: | ||||||||||||||||||||||
холера | 26 | |||||||||||||||||||||
брюшной тиф | 27 | |||||||||||||||||||||
паратиф А, В, С | 28 | |||||||||||||||||||||
шигеллез (бактери- | 29 | |||||||||||||||||||||
другие сальмо- | 30 | |||||||||||||||||||||
другие бактери- | 31 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
стафи- | 32 | |||||||||||||||||||||
ботулизм | 33 | |||||||||||||||||||||
бактериаль- | 34 | |||||||||||||||||||||
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.) | 35 | |||||||||||||||||||||
вирусные инфекции централь- | 36 | |||||||||||||||||||||
вирусные лихорадки, передава- | 37 | |||||||||||||||||||||
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С) | 38 | |||||||||||||||||||||
малярия | 39 | |||||||||||||||||||||
болезнь, вызванная вирусом иммуно- | 40 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
грипп | 41 | |||||||||||||||||||||
травление лекарствен- | 42 | |||||||||||||||||||||
Токсическое действие веществ преиму- | 43 | |||||||||||||||||||||
Другие и неуточнен- | 44 | |||||||||||||||||||||
Прочие биолого-социальные ЧС | 45 | |||||||||||||||||||||
Социальные - всего | 46 | |||||||||||||||||||||
- из них: | ||||||||||||||||||||||
Терроризм | 47 | - | ||||||||||||||||||||
Бандитизм, действия организо- | 48 | |||||||||||||||||||||
Межэтни- | 49 | |||||||||||||||||||||
Вооружен- | 50 | |||||||||||||||||||||
Массовые беспорядки | 51 | |||||||||||||||||||||
Прочие социальные ЧС | 52 | - | ||||||||||||||||||||
Прочие ЧС | 53 |
Формирования службы медицины катастроф, участвовавшие в
ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
(200)
Наименование формирований | N стро- | Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико- | Число выездов на ликвидацию медико- | Число пораженных, получивших медицинскую помощь | |||||
всего | из них штат- | всеми фор- | из них штат- | всего | из них детей | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
ВСЕГО | 01 | ||||||||
- в том числе: | |||||||||
полевой многопрофильный госпиталь | 02 | ||||||||
медицинские отряды | 03 | ||||||||
бригады быстрого (экстренного) реагирования | 04 | ||||||||
бригады специализированной медицинской помощи СМК - всего | 05 | ||||||||
- из них: | |||||||||
хирургические | 06 | ||||||||
детские хирургические | 07 | ||||||||
травматологические | 08 | ||||||||
детские травматологические | 09 | ||||||||
ожоговые | 10 | ||||||||
ангиохирургические | 11 | ||||||||
нейрохирургические | 12 | ||||||||
инфекционные | 13 | ||||||||
токсикотерапевти- | 14 | ||||||||
психиатрические | 15 | ||||||||
неврологические | 16 | ||||||||
детские психоневрологические | 17 | ||||||||
трансфузиологические | 18 | ||||||||
акушерско- | 19 | ||||||||
радиологические | 20 | ||||||||
офтальмологические | 21 | ||||||||
челюстно-лицевой хирургии | 22 | ||||||||
отоларингологические | 23 | ||||||||
урологические | 24 | ||||||||
лабораторно- | 25 | ||||||||
анестезиологические | 26 | ||||||||
реанимационные | 27 | ||||||||
терапевтические | 28 | ||||||||
педиатрические | 29 | ||||||||
судебной медицинской экспертизы | 30 | ||||||||
прочие (расшифровать) | 31 | ||||||||
бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестринские бригады) | 32 | ||||||||
бригады экстренной доврачебной медицинской помощи | 33 | ||||||||
бригады скорой медицинской помощи | 34 | ||||||||
- из них: | |||||||||
фельдшерские | 35 | ||||||||
врачебные (лечебно-эвакуационные) | 36 | ||||||||
специализированные | 37 | ||||||||
- из них: | |||||||||
травматологические | 38 | ||||||||
кардиологические | 39 | ||||||||
неврологические | 40 | ||||||||
интенсивной терапии | 41 | ||||||||
психиатрические | 42 | ||||||||
акушерско- | 43 | ||||||||
хирургические | 44 | ||||||||
токсикологические | 45 | ||||||||
реанимационные | 46 | ||||||||
гематологические | 47 | ||||||||
педиатрические | 48 | ||||||||
прочие (расшифровать) | 49 | ||||||||
специализированные противоэпидемические бригады | 50 | ||||||||
санитарно- | 51 | ||||||||
санитарно- | 52 | ||||||||
- из них: | |||||||||
радиологические бригады | 53 | ||||||||
санитарно-токсикологические бригады | 54 | ||||||||
эпидемиологические бригады | 55 | ||||||||
Группы радиационной разведки | 56 | ||||||||
Группы санитарно-эпидемиологической разведки | 57 | ||||||||
Группы химической (токсикологической) разведки | 58 | ||||||||
Прочие формирования (расшифровать) | 59 | ||||||||
(0201) Число пострадавших в ЧС, обслуженных отделением экстренной и планово-консультативной помощи всего 01 _____, в том числе детей 02 ______.
Использование коечного фонда медицинских учреждений в чрезвычайных ситуациях
(0300)