Действующий

О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2007 года)

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 3 февраля 2005 года N 112

     

Медицинская документация
Форма N 55

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 года N 112

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

     

СВЕДЕНИЯ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (МЕДИЦИНСКОГО ФОРМИРОВАНИЯ), ПРИНИМАВШЕГО УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

за

20

г.

     

Представляют:

Сроки представления:

Форма N 55

Учреждения здравоохранения, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, - территориальному центру медицины катастроф

до 5 января

Территориальный центр медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации

в установленные сроки

Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации

в установленные сроки

Годовая

     

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код (проставляет отчитывающаяся организация)

формы по ОКУД

отчитыва-
ющейся организа-
ции по ОКПО

вида деятель-
ности по ОКДП

отрасли по ОКОНХ

террито-
рии по ОКАТО

министер-
ства (ведомства) органа управления по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

7


РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
чрезвычайных ситуаций по числу пострадавших (0100)

Наименование чрезвычайной ситуации

N стро-
ки

Чис-
ло ЧС

Число пострадав-
ших

из них погибших

Из общего числа ЧС

все-
го

все-
го

в том чис-
ле де-
тей

все-
го

в том чис-
ле де-
тей

без по-
стра-
дав-
ших

локаль-
ные
(1-10 пост-
радав-
ших)

мест-
ные
(11-50 пост-
радав-
ших)

территори-
альные
(51-500 пострадав-
ших)

региональ-
ные (51-500 пострадав-
ших, 2 субъекта Российской Федерации)

федераль-
ные (свыше 500 пострадав-
ших)

трансгра-
ничные*

чис-
ло
ЧС

чис-
ло
ЧС

чис-
ло
по-
стра-
дав-
ших

чис-
ло
ЧС

чис-
ло
пост-
ра-
дав-
ших

чис-
ло
ЧС

чис-
ло по-
стра-
дав-
ших

чис-
ло
ЧС

чис-
ло
по-
стра-
дав-
ших

чис-
ло
ЧС

чис-
ло по-
стра-
дав-
ших

чис-
ло
ЧС

чис-
ло по-
стра-
дав-
ших

________________
     * Трансграничная ЧС - поражающие факторы выходят за пределы Российской Федерации либо ЧС, которая произошла за рубежом, но затрагивает территорию Российской Федерации.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ВСЕГО

01

- из них:

Техногенные - всего

02

- из них:

Аварий пассажир-
ских поездов и поездов метрополи-
тена

03

Авиацион-
ные катастрофы

04

Аварии на автодорогах

05

Аварии водного транспорта

06

Пожары и взрывы (с возможным последую-
щим горением)

07

Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)

08

Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактив-
ных веществ (РВ)

09

Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологичес-
ких веществ (ОБВ)

10

Аварии на системах жизнеобес-
печения: на электро-
энергети-
ческих, коммуналь-
ных системах, на очистных сооруже-
ниях - всего

11

- из них на комму-
нальных системах учрежде-
ний здраво-
охране-
ния

12

Аварии гидродина-
мические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)

13

Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород

14

Прочие техногенные ЧС

15

Природные - всего

16

- из них:

Опасные геофизичес-
кие явления (землетря-
сения, извержения вулканов)

17

Опасные геологичес-
кие явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)

18

1

Опасные метеороло-
гические и гелиогео-
физические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)

19

- из них сильный мороз

20

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Природные пожары

21

Прочие природные ЧС

22

Биолого-
социальные - всего

23

- в том числе:

Некоторые инфекцион-
ные и паразитар-
ные болезни - всего:

24

- из них:

кишеч-
ные инфек-
ции

25

- в том числе:

холера

26

брюшной тиф

27

паратиф А, В, С

28

шигеллез (бактери-
альная дизен-
терия)

29

другие сальмо-
неллез-
ные инфек-
ции

30

другие бактери-
альные пищевые отрав-
ления

31

- из них:

стафи-
лакокко-
вые пищевые отравле-
ния

32

ботулизм

33

бактериаль-
ные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)

34

риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)

35

вирусные инфекции централь-
ной нервной системы (острый полиомие-
лит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)

36

вирусные лихорадки, передава-
емые членисто-
ногими, и вирусные геморраги-
ческие лихорадки (геморра-
гические лихорадки и т.д.)

37

вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)

38

малярия

39

болезнь, вызванная вирусом иммуно-
дефицита человека (ВИЧ)

40

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

грипп

41

травление лекарствен-
ными средствами, медикамен-
тами и биологичес-
кими веществами

42

Токсическое действие веществ преиму-
щественно немедицин-
ского назначения

43

Другие и неуточнен-
ные эффекты воздействия внешних причин

44

Прочие биолого-социальные ЧС

45

Социальные - всего

46

- из них:

Терроризм

47

-

Бандитизм, действия организо-
ванных преступных групп

48

Межэтни-
ческие конфликты

49

Вооружен-
ные конфликты

50

Массовые беспорядки

51

Прочие социальные ЧС

52

-

Прочие ЧС

53


Формирования службы медицины катастроф, участвовавшие в
 ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций


(200)

Наименование формирований

N стро-
ки

Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико-
санитарных последствий ЧС

Число выездов на ликвидацию медико-
санитарных последствий ЧС

Число пораженных, получивших медицинскую помощь

всего

из них штат-
ных фор-
миро-
ваний

всеми фор-
миро-
вани-
ями

из них штат-
ными фор-
ми-
рова-
ниями

всего

из них детей

1

2

3

4

5

6

7

8

ВСЕГО

01

- в том числе:

полевой многопрофильный госпиталь

02

медицинские отряды

03

бригады быстрого (экстренного) реагирования

04

бригады специализированной медицинской помощи СМК - всего

05

- из них:

хирургические

06

детские хирургические

07

травматологические

08

детские травматологические

09

ожоговые

10

ангиохирургические

11

нейрохирургические

12

инфекционные

13

токсикотерапевти-
ческие

14

психиатрические

15

неврологические

16

детские психоневрологические

17

трансфузиологические

18

акушерско-
гинекологические

19

радиологические

20

офтальмологические

21

челюстно-лицевой хирургии

22

отоларингологические

23

урологические

24

лабораторно-
диагностические

25

анестезиологические

26

реанимационные

27

терапевтические

28

педиатрические

29

судебной медицинской экспертизы

30

прочие (расшифровать)

31

бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестринские бригады)

32

бригады экстренной доврачебной медицинской помощи

33

бригады скорой медицинской помощи

34

- из них:

фельдшерские

35

врачебные (лечебно-эвакуационные)

36

специализированные

37

- из них:

травматологические

38

кардиологические

39

неврологические

40

интенсивной терапии

41

психиатрические

42

акушерско-
гинекологические

43

хирургические

44

токсикологические

45

реанимационные

46

гематологические

47

педиатрические

48

прочие (расшифровать)

49

специализированные противоэпидемические бригады

50

санитарно-
эпидемиологические отряды

51

санитарно-
эпидемиологические бригады - всего

52

- из них:

радиологические бригады

53

санитарно-токсикологические бригады

54

эпидемиологические бригады

55

Группы радиационной разведки

56

Группы санитарно-эпидемиологической разведки

57

Группы химической (токсикологической) разведки

58

Прочие формирования (расшифровать)

59


(0201) Число пострадавших в ЧС, обслуженных отделением экстренной и планово-консультативной помощи всего 01 _____, в том числе детей 02 ______.

Использование коечного фонда медицинских учреждений в чрезвычайных ситуациях


(0300)