Действующий

О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2007 года)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 3 февраля 2005 года N 112


Наименование учреждения (формирования)		Медицинская документация Форма N 165/у-05 _________
службы медицины катастроф		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от _________ N _________

Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное,
последующее, заключительное)

(подчеркнуть)


по состоянию на		час.		200		г.

1. Дата ЧС

1.1. Время (местное)

(московское)

2. Наименование ЧС

3. Место ЧС

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС

5. Количество пострадавших: всего

5.1. из них детей

6. Количество погибших: всего

6.1. из них детей

7. Характеристика и обстоятельства ЧС

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами

9. Дополнительные силы и средства

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС

(указать количество привлеченных медицинских формирований СМК)

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное)

лист 2

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)


N стро- ки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 постра- давших чел.)	Локаль- ная (1-10 чел.)	Местная (11-50 чел.)	Террито-риаль- ная (51-500 чел.)	Регио- нальная (51-500 чел., 2 субъекта Россий- ской Федера- ции)	Феде- ральная (свыше 500 чел.)	Транс- гра-ничная
1	2	3	4	5	6	7	8
13.1.

14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)


N стро-	Продолжительность ликвидации ЧС
ки	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.1.


15. Число пораженных и состояние их здоровья				16. Вид оказанной медицинской помощи
N стро- ки	Показатели	Всего	из них детей	N стро- ки	Вид медицин- ской помощи	Число поражен- ных всего	из них детей
1	2	3	4	1	2	3	4
				16.1.	Первая медицин- ская
				16.2.	Доврачеб- ная
15.1.	Пораженные
	из них:			16.3.	Первая врачебная
15.2.	оказавшиеся здоровыми
15.3.	контакт с больным или возможность заражения			16.4.	Квалифи- цирован- ная
15.4.	легко пораженные			16.5.	Специали- зирован- ная
15.5.	средней тяжести
15.6.	тяжелые
15.7.	крайне тяжелые

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения


N стро- ки	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
1	2	3	4
17.1	Госпитализированы в ЛПУ
17.2	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Оставлены на месте по показаниям
17.4.	Отказ от госпитализации

лист 3