СПРАВКА
о выполнении обязанностей присяжного заседателя
Дана | о том, что в период с | 20 | г. | ||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||
по | 20 | г. исполнял (а) обязанности присяжного заседателя по | |||||||||||
уголовному делу в | |||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||
для предоставления в | |||||||||||||
(место требования) | |||||||||||||
Председательствующий судья | |||||||||||||
Работник аппарата суда | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
Печать | |||||||||||||