УТВЕРЖДЕНА | ||
приказом Министерства | ||
наименование учреждения | здравоохранения СССР | |
от 30 декабря 1987 года N 1337 |
ЗАКАЗ N ___ | |||||||||||||||
на | 19 г. | ||||||||||||||
месяц | |||||||||||||||
на приготовление детских питательных смесей | |||||||||||||||
Фамилия, имя ребенка | |||||||||||||||
Дата рождения | Домашний адрес | ||||||||||||||
Наименование учреждения, выдавшего рецепт и дата его выписки | |||||||||||||||
Срок заказа (включительно): с | по | на | дней. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
29 | 30 | 31 |
Шифр смеси | Наименование питательных смесей | Вес 1-й порции (г) | Количество порций в день | Цена 1-й порции (руб.) | Сумма | |
Итого за питательные смеси | Х | Х | Х |
Заказчик | Медицинская сестра | ||||||
подпись | расшиф- | подпись | расшиф- |
Оборотная сторона ф. 19-МЗ
Дата оплаты | Период оплаты | Полученная сумма (руб.) | Подпись принявшего заказ | Подпись заказ- | ||
за питатель- | за тару | итого | ||||
за ... дней | ||||||
за ... дней | ||||||
за ... дней | ||||||
за ... дней |
Печатается в формате А5 (148х210)