Форма применяется для оформления индивидуальных заказов на приготовление детских питательных смесей.
Заказ выписывается на месяц медицинской сестрой молочно-раздаточного пункта по рецептам лечебно-профилактического учреждения в двух экземплярах. Первый экземпляр заказа вручается родителям для получения питательных смесей. Второй - остается на молочно-раздаточном пункте и служит основанием для представления ежедневной заявки на детскую молочную кухню для приготовления питательных смесей.
На питательные смеси, отпускаемые родителям детей бесплатно, заказы выписываются в отдельных книжках, в которых на всех экземплярах и на обложке ставится штамп "Бесплатно".