УТВЕРЖДЕНА | ||
приказом Министерства | ||
наименование учреждения | здравоохранения СССР | |
от 30 декабря 1987 года N 1337 |
ПРИЕМНАЯ КВИТАНЦИЯ N ___________
" | " | 19 | года |
Коды | ||||
Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) | ||||
Раздел | ||||
Дебет субсчета | ||||
Кредит субсчета | ||||
Единица измерения, руб. | ||||
Контрольная сумма | ||||
Принято от пациента | |||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||
N истории болезни | по заказу-наряду N | " | " | 19 | г. | ||||||
драгоценных металлов в кладовую учреждения. | |||||||||||
вид протеза |
Наименование драгоценного металла, проба | Лигатурная масса (г) прописью | Цена за грамм | Сумма |
Итого: | х |
Итого сдано пациентом драгметаллов на сумму | руб. | коп. | ||
(прописью) |
Указанные драгоценные металлы | |||
подпись | расшифровка подписи | ||
Указанные драгоценные металлы | |||
подпись | расшифровка подписи | ||
Печатается в формате А5 (148х210)