УТВЕРЖДЕНА | ||
приказом Министерства | ||
наименование учреждения | здравоохранения СССР | |
от 30 декабря 1987 года N 1337 | ||
Д | Коды | |||
П | Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) | |||
Раздел | ||||
Дебет субсчета | ||||
Кредит субсчета | ||||
Единица измерения, руб. | ||||
Контрольная сумма | ||||
ЗАКАЗ N | ||||||||||||||
от | " | " | 19 | г. | ||||||||||
на изготовление зубных протезов | ||||||||||||||
История болезни N | И.О. фамилия пациента | |||||||||||||
И.О. фамилия врача | ||||||||||||||
И.О. фамилия техника | С предложенной конструкцией зубного протеза согласен | |||||||||||||
подпись пациента | ||||||||||||||
Зубная формула
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
NN пп. | Наименование ортопедических работ | Заказано | Исполнено | |||
коли- | стоимость по прейс- | коли- | стоимость по прейс- | |||
ИТОГО: | х |
Сумма предварительной оплаты (80% стоимости драгметалла и стоимость ортопедических работ)
руб. | коп. | ||
цифрами и прописью |
Оборотная сторона заказа ф. 9-МЗ
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
NN п.п. | Наименование драгоценных металлов | Проба | Масса готового протеза, г | Потери, г | Общая масса с потерями, г | Стои- |
ИТОГО: | х |
NN п.п. | Стоимость заказа на изготовление зубного протеза | Сумма |
1. | Стоимость исполненных ортопедических работ | |
2. | Стоимость израсходованных драгоценных металлов | |
ВСЕГО к оплате: |