Форма применяется для учета денег и денежных документов, принятых от больных на хранение.
Ордер составляется дежурной медицинской сестрой в одном экземпляре, квитанция к ордеру выдается больному. Прием денег и денежных документов от больного на хранение оформляется отдельными ордерами.
В ордер вписывается количество принятых денег и денежных документов (облигация займа, аккредитив, лотерейный билет), указываются серия, номер, год выпуска и стоимость денежного документа цифрами и общая сумма прописью.
Передача из приемного отделения в кассу денег и денежных документов, принятых от больного на хранение, оформляется приходными кассовыми ордерами в установленном порядке.