Форма применяется при безвозмездном отпуске трансфузионных сред станциями переливания крови лечебно-профилактическим учреждениям.
Форма составляется в бухгалтерии станции переливания крови и отсылается учреждению-получателю трансфузионных сред. Учреждение-получатель подтверждает получение безвозмездно поступивших сред, возвращая бухгалтерии станции переливания крови заполненный отрывной контрольный талон названного извещения (ответное авизо).