Форма применяется для учета численности больных по диетическим рационам лечебного питания в соответствии с установленными дифференцированными нормами питания больных.
Сведения о наличии больных, состоящих на питании, заполняются в одном экземпляре старшей медицинской сестрой отделения, подписываются заведующим отделения и передаются диетической сестре для составления по этой же форме сводных сведений о наличии больных в целом по учреждению, что заверяется старшей медицинской сестрой и медстатистиком приемного отделения. На оборотной стороне формы выписывается индивидуальное питание, назначенное больным лечащим врачом.