Форма применяется для составления месячного отчета о движении медикаментов, полученных старшей медицинской сестрой для бесплатной выдачи амбулаторным больным.
Указанный отчет заполняется в двух экземплярах, из которых первый передается в бухгалтерию учреждения, второй - остается у старшей медицинской сестры. К первому экземпляру прилагают копии накладных (требований) на полученные медикаменты из аптеки, исполненные рецепты, по которым средними медицинскими работниками были выданы больным лекарства в амбулатории, и справки участковых врачей (фельдшеров) о выданных ими медикаментах больным на дому.