Форма применяется для учета бесплатно выданных медикаментов больным при посещении их на дому.
Справка заполняется участковым врачом (фельдшером) на основании сделанных записей о назначениях больным в историях болезней.
Ежемесячно указанная справка сдается старшей медицинской сестре в качестве оправдательного документа о выдаче бесплатно медикаментов больным при посещении их на дому.