Форма применяется для учета движения лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Отчет составляется главной (старшей) медицинской сестрой амбулаторно-поликлинического учреждения в двух экземплярах по истечении каждого месяца. Отчет утверждается руководителем учреждения, один экземпляр отчета главная (старшая) медицинская сестра представляет в бухгалтерию, второй экземпляр отчета остается у главной (старшей) медицинской сестры.