Недействующий

Об утверждении Порядка осуществления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации (с изменениями на 17 декабря 2009 года) (утратил силу с 19.05.2013 на основании совместного приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Минздрава России от 23 января 2013 года N 25н/22н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

(Фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)


Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения


Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата
Кем выдан		выдачи


В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:



4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории

в соответствии с Федеральным законом:
		(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
4.2. по категории
	(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
в соответствии с Федеральным законом:
			(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)


Данные, указанные в заявлении, соответствуют	Подпись специалиста
документу, удостоверяющему личность