О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями на 15 декабря 2014 года)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование медицинского учреждения)

Форма N 030-Р/у

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес)

от

N

Код ОГРН

Утверждаю:

Руководитель медицинской организации

"

"

200

года

СВЕДЕНИЯ
 о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам,
имеющим право на получение набора социальных услуг
(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)

за период с

по

Заполняется специалистом ОМК

Заполняется на основании сведений аптечного учреждения*

N п/п

Дата выписки

Код
(Ф.И.О.) врача

Ф.И.О. пациента

Серия и номер страхового полиса ОМС

СНИЛС

Серия и номер выписанного рецепта

Дата отпуска

Наимено-
вание отпущен-
ного ЛС (код)

Стоимость упаковки

Отпущено упаковок

Общая стоимость 1 отпуска

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ИТОГО

Итого на общую сумму

(прописью)

Специалист ОМК

Ф.И.О.

подпись

Работник аптечного учреждения

Ф.И.О.

подпись