О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 23 августа 1999 года N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (утратил силу с 26.05.2007)

Министерство
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от  22 ноября 2004 года N 257

Штамп

Код ЛПУ

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

Код категории
граждан

Код нозологической формы
(по МКБ-10)

Источник финансирования (подчеркнуть)

% оплаты:
(подчеркнуть)

Код лекарственного средства

1. Федеральный

1. Бесплатно

2. Субъект РФ

2. 50%

3. Муниципальный

S

S

S

L

L

L

.

L

РЕЦЕПТ Серия

N

Дата выписки:

200

г.

Ф.И.О.пациента

Дата рождения

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента

(история развития ребенка)

Ф.И.О. врача

Руб.

Коп.

Rp:

Дозировка

Кол-во ед.

.....

.....

D.t.d.

........................................

............

..............

.....

......

Signa:

........................................

............

..............

(код врача, фельдшера)  Подпись и личная печать врача

М.П.

- - - - - - - - - - - -

(Заполняется специалистом аптечного учреждения)

- - - - - - - - - - - -

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование:

Дата отпуска: "

"

200 ______

Количество:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Корешок рецептурного бланка

Способ применения

Наименование

Продолжительность

дней

лекарственного средства:

Количество приемов в день:

раз

Дозировка:

На 1 прием:

ед.