Об осуществлении выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, и о порядке взаимодействия банков-агентов с Банком России (с изменениями на 24 апреля 2017 года) (утратило силу с 21.06.2019 на основании указания Банка России от 09.04.2019 N 5120-у)

Вкладчик

(фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения

года

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия

номер

выдан

года

(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для связи с вкладчиком

Контактный телефон

В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты   Банка России  по моему заявлению

от

20

года прошу Банк России осуществить в размере,

установленном Федеральным законом  "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках,  не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц  в банках Российской Федерации", выплату  Банка  России   по   вкладу,

размещенному в

(полное фирменное наименование

банка-банкрота или его филиала с указанием их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов

.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц   в банках Российской Федерации"   с переходом   принадлежащих мне  вышеуказанных прав

(требований) в размере выплаты Банка России к

(полное фирменное наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

(полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

БИК банка

ИНН банка