Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес и Порядка ее заполнения (с изменениями на 16 ноября 2006 года) (утратил силу с 26.02.2012 на основании приказа Минфина России от 10.01.2012 N 1н)

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011

Налоговая декларация
по налогу на игорный бизнес

Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)
Налоговый период - месяц, указывается - 1

Вид

/

Налоговый

N месяца

Отчетный

документа

период

год

Представляется в

Код

(наименование налогового органа)

(полное наименование организации / Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Номер контактного телефона налогоплательщика

Данная декларация

с приложением подтверждающих

составлена на

страницах

документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений,

Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Для организации

Сведения о представлении налоговой декларации

Руководитель

Данная декларация представлена (нужное отметить

фамилия, имя, отчество (полностью)

знаком V)

Подпись

Дата

лично

по почте

по телекоммуника-

МП

ционным каналам

связи

на

страницах

Для индивидуального предпринимателя

с приложением подтверждающих

листах

Подпись

Дата

документов или их копий на

Представитель налогоплательщика

Дата представления

декларации

фамилия, имя, отчество (полностью)

Зарегистрирована за N

Подпись

Дата

МП

Фамилия, И.О.

Подпись

наименование документа,

подтверждающего

полномочия представителя

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011

Раздел 00001

Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, по данным налогоплательщика

Показатели

Код строки

Значение показателей

Код бюджетной классификации

010

Код по ОКАТО

020

Сумма налога, подлежащая

030

уплате в бюджет (руб.)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Руководитель организации

Подпись

Дата

Индивидуальный предприниматель

Подпись

Дата

Представитель налогоплательщика

Подпись

Дата

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011
Раздел 00002

Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес

Показатели

Код

Объекты налогообложения

строки

Игровые столы, всего

Игровые автоматы

Кассы тотализаторов

Кассы букмекерских контор

1

2

3

4

5

6

Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - НК РФ) (руб.)

010

X

Количество объектов, подлежащих налогообложению (единиц) всего

020

в том числе:

по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ

030

по ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ

040

по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ

050

X

X

X

по ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ

060

X

X

X

Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)

070

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011

Раздел 00021

Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам*

Показатели

Код строки

Значение показателей

1

2

3

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе

010

Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ (руб.)

020

Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ (руб.) (стр.020 гр.3 х стр.010 гр.3)

030

Количество игровых столов, имеющих количество полей, указанное в стр.010 гр.3, подлежащих налогообложению (единиц) всего

040

в том числе:

по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ

050

по ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ

060

по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ

070

по ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ

080

Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)

090

________________
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 2.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного налога на игорный бизнес по данным игровым столам показываются в разделе 2.1 на одной странице.

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011

Раздел 00003

Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период

Показатели

Код

Объекты налогообложения

строки

Игровые столы, всего

Игровые автоматы

Кассы тотализаторов

Кассы букмекерских контор

1

2

3

4

5

6

Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):

X

Х

Х

Х

Х

на начало налогового периода

010

установлено до 15 числа

020

выбыло после 15 числа

030

установлено после 15 числа

040

выбыло до 15 числа

050

на конец налогового периода

060

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1152011
Раздел 00031

Раздел 3.1. Изменение количества игровых столов за налоговый период*

Показатели

Код
строки

Значение показателей

1

2

3

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе

010

Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):

X

Х

на начало налогового периода

020

установлено до 15 числа

030

выбыло после 15 числа

040

установлено после 15 числа

050

выбыло до 15 числа

060

на конец налогового периода

070

________________

          * При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 3.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, показываются в разделе 3.1 на одной странице.