О знаках отличия в сфере образования и науки (утратил силу на основании приказа Минобрнауки России от 12.04.2010 N 342)

(Республика, край, область,
город федерального подчинения,
автономная область, автономный округ)

(наименование знака отличия
Министерства)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование учреждения,

организации с указанием министерства, ведомства)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование

(полное наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Квалификационная категория (для преподавателей)

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения

10. Стаж работы: общий

, в отрасли

(науки,

общего образования, начального профессионального,
среднего профессионального,высшего профессионального образования)

11. Стаж работы в данном коллективе

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

Кандидатура

рекомендована

(советом образовательного учреждения (организации), научной организации, ученым советом,

педагогическим, советом, коллегией, дата обсуждения, N протокола)  

Руководитель учреждения

Председатель собрания

(подпись)

(подпись)

(Фамилия, И.О.)

(Фамилия, И.О.)

М.П.