Приложение N 2
к Положению о порядке оформления и выдачи
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне
"УТВЕРЖДАЮ"
_______________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
"____" _____________________19___г.
РЕЕСТР
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Фамилия, имя, ¦ Год ¦ Место проживания ¦ Время проживания в ¦ Основание для ¦Адрес прописки ¦ Организация, из¦
¦отчество в ¦рожде-¦ (край,область,район,¦ зоне радиационного ¦ внесения в реестр ¦(индекс, субъект ¦ которой ¦
¦настоящее время*¦ния ¦ населенный пункт) в ¦ воздействия ¦ учета граждан, ¦Российской ¦ поступил запрос¦
¦ ¦ ¦ период радиационного¦с " "_______ 19__г.¦ подвергшихся ¦Федерации, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ воздействия ¦по " "______ 19__г.¦ радиационному ¦населенный пункт,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ воздействию (указать¦улица, дом, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦квартира) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа, номер, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ когда и кем выдан) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
* При изменении фамилии в скобках указывается фамилия, имя, отчество гражданина в период радиационного воздействия
и документ, на основании которого внесены изменения.
Подпись исполнителя _____________________
Текст документа сверен по:
"Собрание законодательства
Российской Федерации",
N 18 от 29 апреля 1996 года, ст.2149