Бланк или угловой штамп
соискателя лицензии с
указанием исх. N и даты
Федеральная служба по
технологическому надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(рекомендуемая форма)
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N | от | ) | ||||||||||||||||
на осуществление | ||||||||||||||||||
наименование лицензируемого вида деятельности с указанием критериев отнесения деятельности к лицензируемой | ||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||
наименование, организационно-правовая форма и место нахождения организации, включая территориально обособленные объекты (здания и сооружения, используемые для осуществления лицензируемой деятельности) | ||||||||||||||||||
ФИО, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность и место нахождения зданий и сооружений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности - для индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
телефон | факс | |||||||||||||||||
электронная почта | ||||||||||||||||||
расчетный счет N | ||||||||||||||||||
в | банке г. | |||||||||||||||||
наименование банка | ||||||||||||||||||
кор.счет | БИК | |||||||||||||||||
Код по ОКПО | ИНН | |||||||||||||||||
Достоверность представленных документов гарантирую. | ||||||||||||||||||
Приложение: документы по прилагаемой описи на ....... листах. | ||||||||||||||||||
" | " | 200__г. | ||||||||||||||||
Подпись | должность и ФИО руководителя организации (ФИО индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||