Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (утратил силу с 03.12.2010)

Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной
комиссии)

СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Специальное или воинское звание

Член семьи лица  начальствующего состава,  военнослужащего,  проходящего  военную  службу

по контракту

(нужное записать)

Место службы (работы)

Жалобы

Краткий анамнез

Перенесенные заболевания и травмы

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

(нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)

Электрофизиологических

Инструментальных и других

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и

военнослужащих)

Заключение врачей-специалистов

Хирург:

Терапевт:

Невролог:

Психиатр:

(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического диспансеров)

Окулист:

Отоларинголог:

Дерматовенеролог:

Стоматолог:

Гинеколог (указать состояние молочных желез):

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):

Диагноз (по-русски):

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):

Председатель комиссии

М.П.

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

"

"

200

г.

Почтовый адрес комиссии

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии