Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (утратил силу с 03.12.2010)

"

"

200

г.

военно-врачебной комиссией

по распоряжению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с

по

, в системе МВД России служил с

(месяц, год)

(месяц, год)

(месяц, год)

по

.

(месяц, год)

3. Специальное или воинское звание

4. Занимаемая должность

,

специальность

5. Место службы, войсковая часть

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву

(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города субъекта РФ)

б) по контракту

,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до

(день, месяц, год)

7. Рост

см. Масса тела

кг. Окружность груди (спокойно)

см.

8. Жалобы

9. Анамнез

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах

получено  увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника

органа внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах получения

увечья (ранения, травмы, контузии). Влияние болезни на исполнение служебных

обязанностей (обязанностей военной службы); предыдущие медицинские

освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные мероприятия,

эффективность лечения, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и

прочее)

10. Находился на обследовании и лечении

(указать медицинские учреждения

здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования

12. Результаты   специальных исследований    (рентгенологических,    лабораторных,

инструментальных и др.)

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) Категория годности к службе, военной службе (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи

графы

 расписания болезней (и ТДТ)

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2004 года N 440) - ненужное зачеркнуть

(указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать

при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии

М.П.

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии

Заключение вышестоящей ВВК