Угловой штамп медицинского (военно-медицинского) учреждения, (военно-врачебной комиссии) |
СПРАВКА N ____ | ||||
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, | ||||
место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом и | ||||
когда призван, поступил на военную службу по контракту) | ||||
освидетельствован | военно-врачебной комиссией | |||
(наименование комиссии) | ||||
" | " | 200 | г. |
Заключение ВВК: | |
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания: | |
б) Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности и др.): | |
На основании статьи | графы | расписания болезней и ТДТ | ||
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2004 года N 440) - ненужное зачеркнуть | ||||
(указать заключение комиссии) | ||||
Председатель комиссии | ||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
М.П. |
| |||
Секретарь | ||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||||
Почтовый адрес комиссии | ||||
Заключение вышестоящей ВВК | ||||